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Date fin de validité Certificat
Type de Médecin
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Médecin Fédéral
Médecin Généraliste
Médecin Hyperbare
Médecin du Sport
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Qualification(s) FFESSM obtenue(s)
NITROX Confirmé
NITROX Elémentaire
PA 20
PA 40
PE 40
Vêtement étanche
Niveau Encadrement
Choisissez
E1
E2
E3
E4
Compétences acquises
ANTEOR
RIFA Apnée
RIFA Plongée
TIV
J'ai un Brevet CMAS étranger :
Choisissez
1*
2*
3*
J'ai un Brevet PADI ou SSI
Choisissez
AOWD (Advanced Open Water Diver)
Autre
DIVE MASTER
OWD (Open Water Diver)
RESCUE
J'ai la Spécialité PADI ou SSI
Choisissez
DEEP DIVER
EFR
Brevet(s) ou Qualification(s) Obtenu(e)s
Vous souhaitez PREPARER un Niveau, une Compétence ....
Je souhaite préparer le Niveau :
Choisissez
A1 Apnée
A2 Apnée
A3 Apnée
A4 Apnée
N1 Plongée
N2 Plongée
N3 Plongée
N4-GP Plongée
N5 Directeur de Plongée
Je souhaite acquérir la(les) compétence(s)
ANTEOR (Moniteur Secourisme)
Niveau 1 BIO
Niveau 2 BIO
RIFA Apnée
RIFA Plongée
TIV
Je souhaite préparer un Niveau d'Encadrement
Choisissez
Initiateur (E1)
Moniteur fédéral MF1 (E3)
Moniteur fédéral MF2 (E4)
Je souhaite préparer la qualification
Choisissez
Plongeur NITROX Confirmé
Plongeur NITROX Elémentaire
Vêtement étanche
ASSURANCES FACULTATIVES
J'atteste par la présente avoir été informé(e) de la faculté de souscrire une assurance individuelle
Choisissez
Signé
INFORMATIONS MATERIEL pour SORTIES PLONGEE
Votre taille de T-SHIRT
Choisissez
L
M
S
XL
XS
XXL
Besoins matériel - GILET STABILISATEUR
Choisissez
Besoin aucun matériel
Stab. Taille L
Stab. Taille M
Stab. Taille S
Stab. Taille XL
Stav. Taille XXL
Besoins matériel - DETENDEUR / BLOCS / PLOMBS etc ....
Bloc 12L (Double sortie)
Bloc 12L (Mono sortie)
Bloc 15L (Double sortie)
Bloc 15L (Mono sortie)
Détendeur
Plombs
Pony 6L déco.
Plombs (Kg)
Informations complémentaires
Votre Profession
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CHUS Plongée
UCB Plongée
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