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Vous souhaitez PREPARER un Niveau, une Compétence ....

Je souhaite préparer le Niveau :

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Niveau 1 BIO

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Je souhaite préparer un Niveau d'Encadrement

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ASSURANCES FACULTATIVES

J'atteste par la présente avoir été informé(e) de la faculté de souscrire une assurance individuelle

INFORMATIONS MATERIEL pour SORTIES PLONGEE

Votre taille de T-SHIRT

Besoins matériel - GILET STABILISATEUR

Besoins matériel - DETENDEUR / BLOCS / PLOMBS etc ....

Bloc 12L (Double sortie)

Bloc 12L (Mono sortie)

Bloc 15L (Double sortie)

Bloc 15L (Mono sortie)

Détendeur

Plombs

Pony 6L déco.

Plombs (Kg)

Informations complémentaires

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J'appartiens à un Club Extérieur :

CHUS Plongée

UCB Plongée

N° Licence FFESSM

Autorisation RGPD

J'autorise le Club à stocker des informations personnelles me concernant et à m'envoyer des communications par mails ou courrier.

Partage Information

J'autorise le Club à mettre en ligne certaines de mes informations personnelles sur son site intranet (visible uniquement aux adhérents).

Droit à l’image : J’autorise le Club à diffuser mon image au travers de ses publications.

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Chèque de Caution MATERIEL

Je joins à mon règlement, un chèque de CAUTION de 300€ non daté (sauf pour les anciens adhérents qui l'ont déjà fait). Il ne sera pas encaissé.

Bénéficiaire de dispositif(s) d'aide Primo-Adhésion (FORMATION Encadrant Club) :

Votre (ou vos) dispositif(s) d'aide

Réduction 100€ (suivant accord du Bureau)

Montant total de la (ou des) réductions

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